お申込み日
平成　　　　年　　　月　　　日　　　申込み

現住所ふりがな
〒　　　　　　―

ご氏名ふりがな

生年月日
明治・大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日生まれ


電話番号
（　　　　　）　　　　　　　-

願い事やお届けするお札の確認をする場合がありますのでご記入ください。
差し支えがある場合は、空欄で結構ですが、その場合は必ず確認のお電話をください。

家族人数
 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　名

願い事














祈祷日数
下記一覧表からお選びになり、○で囲んでください。
７日間 ５,０００円
１５日間 ７,０００円
１ヶ月間 １０,０００円
２ヶ月間 ２０,０００円
３ヶ月間 ３０,０００円
４ヶ月間 ３８,０００円
６ヶ月間 ５０,０００円
１ヶ年間 ８０,０００円


御札・御守
方除札　【室内用（台紙付）・室外用（ビニール入）】　　　　　体　　

※部屋に貼る場合は台紙付を、室外の工事に使用される場合にはビニール入に○で囲んで下さい。

清めの御砂　　　　 体　　

その他　（　　　　　　　　　　　　　　　）　※ 御守の種類を確認されたい方はコチラをクリックしてください。


注意事項
お供えは、お札やお下がりをお届けする際に振込用紙を同封致しますのでご利用ください。

なお、荷造り送料として１０００円前後お願いしておりますのでご了解ください。